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Les facteurs de risque face au Covid-19

Microphotographie prise au microscope électronique à balayage (SEM) de virions de Covid-19 (les petites "billes" jaunes) isolés d'un patient aux Etats-Unis et émergeant de la membrane de cellules (en rose) cultivées en laboratoire. Document NIAID-RML/Flickr.

Introduction

De manière générale, les principaux facteurs de risque liés au SARS-CoV-2 sont l'âge du sujet, le fait qu'il soit un homme et en surpoids. Si on écarte ces trois facteurs qui prédominent dans la majorité des cas cliniques, il existe d'autres facteurs qui peuvent prédisposer une personne à développer la Covid-19. Il s'agit de l'adaption au sens évolutionnaire à travers des facteurs génétiques (hérités des ancêtres) et de facteurs épigénétiques (des changements qui ne modifient pas le génome mais se transmettent lors de la division cellulaire).

Dans cet article nous nous intéresserons au profil des patients en examinant l'effet des comorbidités dans différentes populations et du rôle des gènes.

Les comorbidités

Tous les médecins cliniciens dont les infectiologues chargés de traiter les malades Covid sont d'accord sur le fait que certaines maladies augmentent le risque de développer une forme grave de Covid-19. Ce sont les comorbidités, définies comme la présence de maladies et/ou divers troubles aigus ou chroniques s'ajoutant à la maladie initiale.

L'OMS définit un facteur de risque comme "tout attribut, caractéristique ou exposition d’un sujet qui augmente la probabilité de développer une maladie ou de souffrir d’un traumatisme. Les facteurs de risque les plus importants sont par exemple, le déficit pondéral, les rapports sexuels non protégés, l’hypertension artérielle, la consommation de tabac ou d’alcool, l’eau non potable, l’insuffisance de l’hygiène ou de l’assainissement".

 Selon un audit du NHS au Royaume-Uni, la pandémie de Covid-19 devrait donner à l'industrie alimentaire une impulsion accrue pour fabriquer des produits plus sains. En effet, l'audit a révélé que plus des trois quarts (76.5%) des patients Covid gravement malades étaient en surpoids. En France, près de 50% des patients Covid hospitalisés à Lille étaient en surpoids.

Rappelons que selon l'OMS, l'obésité tue chaque année 2.8 millions de personnes dans le monde soit une toutes les 5 minutes. Le sujet étant vaste et complexe, on y reviendra en détails.

L'indice de comorbidité de Charlson

Ne pas avoir de comorbidité ne veut pas dire que le risque de contracter la Covid-19 est nul ni que le risque éventuel de développer une forme grave et d'en mourir est nul. Sans parler des non-vaccinés qui mettent leur vie en danger au sens propre (cf. les célèbres antivaccinalistes qui en sont morts), la vaccination n'est pas une garantie contre la maladie mais une sorte d'assurance qui vous protège en réduisant fortement le risque mais il ne l'élimine pas. Une étude clinique réalisée en France l'a démontré.

Dans une étude publiée dans la revue "BMJ Open Respiratory Research" le 28 octobre 2021, Eric Quattara du CHU de Bordeaux et ses collègues ont analysé les facteurs de risque de mortalité d'une cohorte de 98366 patients Covid hospitalisés pendant plus d'un jour durant le premier semestre 2020, c'est-à-dire durant la première vague épidémique qui survint en France entre fin février et fin juin 2020 et avant que la population ne reçoive le vaccin contre le Covid-19. L'âge moyen des patients Covid était de 66 ans.

Ils ont constaté que l'indice de comorbidité de Charlson était de 0 pour les adultes de moins de 50 ans. Or, 43% des patients Covid souffrant d'une forme sévère avaient moins de 50 ans et ne présentaient aucune comorbidité. 26% des hospitalisés étaient aux soins intensifs et au total 18.7% des patients sont décédés.

Les chercheurs confirment que "l'âge était le principal facteur de risque de décès" : les décès concernaient 5 fois plus les personnes de ≥ 85 ans que celles âgées entre 46 et 65 ans (ce que confirme de manière générale le taux de létalité depuis 2020). "Le sexe n'était pas significativement associé au décès [...]. La plupart des maladies chroniques sous-jacentes étaient des facteurs de risque de décès dont les tumeurs malignes et la démence".

Dans leurs conclusions, les chercheurs confirment "le rôle de l'âge comme facteur de risque majeur de décès chez les patients atteints de Covid-19 indépendamment de l'admission en soins intensifs et des politiques de vaccination actuelles ciblant les personnes âgées".

Si les statistiques de létalité prouvent que l'âge est bien la principale cause de décès des patients Covid, plusieurs comorbidités viennent aggraver l'état du patient et ajouter autant de facteurs de risque de mourir de la maladie. Voyons ces facteurs de risque en détails et quelle est la distribution des cas de contamination dans la population.

Etat sanitaire de la population

Dans une étude publiée dans la revue "The Lancet" le 16 octobre 2020, Kelsey Dancause, spécialiste de la santé des populations à l'Université de Québec à Montréal et Kathryn Olszowy, spécialiste en anthropologie et recherche biomédicale à l'Université d'État du Nouveau Mexique constatent que "Le monde fait face non seulement à une pandémie, mais à "une syndémie", c’est-à-dire la conjonction de plusieurs urgences sanitaires. De nombreux facteurs de risque comme l'obésité et les maladies non transmissibles sont associés avec un risque accru de formes graves de Covid-19, voire de décès".

Les auteurs ont étudié les populations des États et Territoires insulaires d'Océanie. Ils ont découvert deux facteurs qui contribuent à accroître le risque d'obésité et son incidence sur la gravité de la Covid : premièrement, "Le risque est exacerbé lorsque de multiples variables, telles que le statut socio-économique, le temps passé devant les écrans et les habitudes alimentaires, interagissent. [...] Deuxièmement, les transitions sociales et économiques jouent un rôle majeur dans le risque d'obésité qui ne se reflète pas nécessairement dans la variance des caractéristiques individuelles. Par exemple, la mondialisation du capitalisme a contribué à des changements substantiels des modes de vie dans les États et Territoires insulaires océaniens, notamment en termes de disponibilité alimentaire et de préférences des consommateurs, ainsi qu'à un double fardeau de sous-alimentation précoce et de surnutrition plus tardive".

Comorbidité

Pourcentage au 4 jan. 2021

Pathologie cardiaque

35

Hypertension artérielle

22

Diabète

16

Pathologie rénale

13

Pathologie neurologique

9

Obésité

6

Immunodéficience

2

Pathologie respiratoire

< 1

Proportion des comorbidités dans la population française. Ces pourcentages ne sont pas corrélés au nombre de cas de contamination par le Covid-19 ni au nombre de cas de complications graves où certains facteurs de comorbidité comme l'âge, l'obésité ou l'hypertension peut davantage aggraver la maladie que les autres facteurs. La démence comme la maladie d'Alzheimer peut aussi aggraver la maladie avec une possible issue fatale chez les personnes âgées. Données extraites de Santé publique France.

Sachant que "plus de 70% de la population adulte sont obèses ou en surpoids dans certains pays", en 2016 l'OMS avait déjà clairement indiqué que l'obésité et le diabète représentent une "bombe à retardement" sanitaire.

Dans une autre étude publiée dans la revue "Obesity Research & Clinical Practice" en septembre-octobre 2020, Silvia Helena de Carvalho Sales-Peres, spécialiste en santé publique à l'Université de São Paulo au Brésil et ses collègues ont réalisé une méta-analyse des données cliniques de 6577 patients Covid suivis dans le cadre de 9 études cliniques (5 rétrospectives, 1 prospective, 2 transversales et 1 étude de cas) réalisées dans 5 pays (France, Espagne, USA, Chine et Nouvelle Zélande).

Parmi les facteurs de risque, l'obésité est le plus souvent à l'origine des formes sévères de Covid, indépendamment de l'âge, du sexe, du diabète et de l'hypertension. Document Getty/sefozel.

Les chercheurs confirment que "59.8% des patients sont des hommes ayant des facteurs de comorbidités comme l'hypertension (51.51%), le diabète (30.3%), une maladie cardiovasculaire (16.66%), pulmonaire (15.99%), rénale (7.49%), un cancer (5.07%) ou une immunosuppression (1.8%). Pour les patients présentant des complications graves, 56.2% présentaient de l'obésité, 23.6%  un diabète de type 2, 45.9% de l'hypertension, 20.0% du tabagisme, 21.6% des maladies pulmonaires et 20.6% des maladies cardiovasculaires".

Selon les chercheurs, "Il y avait une fréquence élevée d'obésité chez les patients admis aux soins intensifs pour le Covid-19. La ventilation mécanique invasive était associée à une obésité sévère et était indépendante de l'âge, du sexe, du diabète et de l'hypertension".

En conclusion, leur étude montre que "l'obésité est un facteur de gravité de la maladie, ayant le plus grand impact chez les patients avec un IMC ≥ 35 kg/m2. Les patients obèses, en particulier ceux souffrant d'obésité sévère, doivent prendre des précautions supplémentaires pour éviter la contamination par le Covid-19 pendant la pandémie actuelle". Les chercheurs proposent que des études futures étudient les mécanismes d'association entre le Covid-19 et l'obésité qui sont en grande partie encore inconnus.

Cette situation n'est pas nouvelle comme chacun peut s'en rendre compte en lisant les revues scientifiques de ces dernières années. Selon Richard Horton, rédacteur en chef du prestigieux "Lancet" depuis 1990, "L'interaction du Covid-19 avec la hausse mondiale continue ces 30 dernières années des maladies chroniques et de leurs facteurs de risque, dont l'obésité, l'hyperglycémie (taux élevé de sucre dans le sang) et la pollution atmosphérique, a créé les conditions d’une tempête, alimentant le nombre de morts du Covid-19. Les maladies non transmissibles ont joué un rôle critique dans le million de morts causé par le Covid-19 jusqu’à présent, et continueront à déterminer l'état de santé général dans chaque pays même quand la pandémie se sera calmée" (cf. Bloomberg, 2020).

Bonne nouvelle, depuis quelques années il existe un médicament, le sémaglutide (Ozempic ou Rybelsus), qui réduit de 20% l'obésité (cf. C.Sorli et al., 2017; STEP 1 group, 2021). Le médicament est approuvé par l'EMA et fait l'objet d'une surveillance accrue. La substance active est analogue à l'hormone GLP-1 humaine qui est libérée dans le sang par l'intestin après la digestion. La GLP-1 induit une perte de poids en réduisant la sensation de faim. Par conséquent la personne mange moins et réduit son apport calorique. Le sémaglutide a déjà été approuvé cliniquement et peut être administré aux patients présentant un diabète de type 2.

A consulter : Calcul de l'IMC

A gauche, modèle conceptuel d'interaction des facteurs individuels, culturels, politiques et économiques qui façonnent le risque d'obésité au cours de la vie. A droite, les facteurs de risque de l'obésité. Documents K.Dancause et K.Olszowy (2020) adapté par l'auteur et INC.

Dans son livre "The COVID-19 Catastrophe : What’s Gone Wrong and How to Stop It Happening Again" (Polity Press, 2020), Horton dénonce le manque d'aptitude des gouvernements face aux menaces sanitaires et leurs actions toujours réactives plutôt que préventives. En effet, à propos du Covid-19, l'épidémiologiste Gabriel M. Leung qui tient la chaire de Médecine de santé publique à l'Université de Hong Kong déclara : "ce mode de transmission indiquait une forte probabilité de pandémie mondiale". Les spécialistes le savaient depuis le 30 janvier 2020 lorsque l'OMS déclara l'urgence de santé publique de portée internationale (cf. la propagation de la pandémie de Covid-19). Or, que ce soit en Europe ou ailleurs dans le monde à quelques exceptions près comme en Corée ou au Japon, les gouvernements ont regardé passer les vagues épidémiques contaminer leur population mais ne les ont jamais anticipées ! Horton conclut : "Le Covid-19 montre une faillite catastrophique des gouvernements occidentaux" (cf. Le Monde, 2020). On reviendra sur la gestion de la crise sanitaire de Covid-19 par les gouvernements.

Populations contaminées

Les adultes

En France, le Covid-19 a touché un peu plus de femmes que d'hommes avec un rapport de 47/53 mais on observa 2.7 fois plus d'admissions aux soins intensifs et 16% de décès en plus chez les hommes. La majorité des décès s'observent à partir de 50 ans avec 2 fois plus de décès chez les hommes âgés de 90 ans et plus comparés à la tranche 80-89 ans (cf. Global Health).

Au Luxembourg, le Covid-19 a touché pratiquement à égalité les deux genres avec un rapport hommes/femmes de 50.6/49.4. Les personnes contaminées ont une moyenne d'âge de 46 ans (cf. Gouv.lu).

En Belgique, le Covid-19 a touché un peu plus de femmes en-dessous de 50 ans et l'inverse au-delà. Globalement, jusqu'à 20% de cas supplémentaires furent observés chez les femmes. On retrouve des statistiques similaires en Italie et en Espagne (cf. RTBF, RTL Info).

Une explication de la disparité entre genres serait liée à l'effet des facteurs de risque. Les fumeurs ont deux fois plus de risques de se retrouver aux soins intensifs que les non-fumeurs. En effet, une étude chinoise portant sur 1063 fumeurs et non-fumeurs a établi un lien entre le tabagisme et un risque accru de 50% de développer une forme sévère de la maladie et un risque accru de 133% de conduire au décès (cf. J.Guan et al., 2020), ce que confirme également les études de l'OMS qui nous a averti depuis des décennies des risques liés au tabagisme.

A ce sujet, une étude publiée par des chercheurs français portant sur 480 patients semble confirmer que la nicotine réduirait le risque d'infection au Covid-19 (cf. Académie des Sciences). Mais il faut rester prudent et déterminer si l'effet est efficace avant ou au début de la contamination et s'il conserve son effet lorsque la maladie s'aggrave, durant l'hospitalisation du patient. C'est tout l'objet de cette étude. Comme dans le cas de la chloroquine, on peut imaginer que l'effet ne sera efficace qu'au stade précoce de la maladie voire jouerait un rôle protecteur avant d'être contaminé. Mais il ne faut surtout pas en déduire que le fait de fumer protège de la maladie qui reste un facteur de comorbidité aggravant comme expliqué ci-dessus. Les résultats de cette étude ont aussitôt fait l'objet d'un communiqué de l'Alliance contre le tabac mettant en garde le lecteur contre les mauvaises interprétations de ce type d'étude.

Enfin, depuis l'été 2020, la contamination se propage principalement à partir des jeunes, en particulier des 15-18 ans asymptomatiques puis s'est déplacée lentement vers la catégorie des jeunes adultes (18-35 ans). De plus, une étude conduite aux Etats-Unis par le CDC auprès de 314 personnes d'au moins 18 ans dont 154 patients Covid et 160 participants témoins sains montra que les personnes contaminées avaient une probabilité pratiquement deux fois plus élevée d'avoir fréquenté un restaurant que les personnes saines (cf. K.A. Fischer et al., 2020).

Depuis ces observations, la plupart des pays ont renforcé leurs mesures préventives de contrôle sanitaire pour limiter le risque de contamination, notamment à l'intérieur des bâtiments, quitte à devoir imposer un quota d'entrées et un couvre-feu en soirée. On reviendra sur les mesures de protection sanitaire et les risques liés au déconfinement.

Le personnel de la santé

Selon une étude publiée dans "The Lancet" le 31 juillet 2020, entre le 24 mars et le 23 avril 2020, au Royaume-Uni et aux Etats-Unis le personnel soignant risquait 3.4 fois plus de contracter le virus que la moyenne de la population. Le risque est même 5 fois plus élevé pour les soignants se déclarant "issus de minorités ethniques, noirs ou asiatiques". En revanche, selon une étude belge de Sciensano et de l'IMT, 8.4% des professionnels de la santé ont développé des anticorps contre le Covid-19 (contre 4.3% pour la moyenne de la population belge selon la Croix-Rouge).

Le Dr Peter Piot photographié en 2019 par Heidi Larson du LSHTM avant que Piot soit infecté.

Parmi les patients Covid il y eut le virologue belge Peter Piot, directeur du London School of Hygiene and Tropical Medicine (LSHTM) qui fut l'un des découvreurs du virus Ebola en 1976. Il fut l'ancien directeur d'Onusida et passa toute sa carrière à combattre les maladies infectieuses dont le SIDA. Le Dr Piotr fut désigné le 17 mars 2020 par la Commission européenne au sein d'un groupe de sept experts chargés de conseiller la Commission sur une réponse médicale à la pandémie de Covid-19. Il connait donc bien le sujet.

Âgé de 71 ans, le Dr Piot contracta le Covid-19. Présentant une forte fièvre, il se mit de lui-même en quarantaine à son domicile mais voyant que les symptômes persistaient, il fut hospitalisé pendant une bonne semaine puis pu rentrer chez lui. Mais peu après les symptômes de la maladie sont réapparus et il fut victime d'un "orage cytokinique" (cf. les pathologies des patients Covid); les scanners montrèrent qu'il était atteint d'une pneumonie virale sévère.

De médecin spécialisé il devint du jour au lendemain "un patient à 100% [...] Vous vivez dans une routine de la seringue à la perfusion et vous espérez y arriver", déclara le Dr Piot.

Au total, le Dr Piot fut hospitalisé durant 7 semaines. Heureusement, en raison de son bon état de santé général, il vainquit la maladie (cf. le webzine "Knack" du 5 mai 2020 et sa traduction dans la revue "Science" le 8 mai 2020). De retour chez lui, il conserva des séquelles pendant 6 mois, à savoir une sorte d'état grippal chronique, avec de la fatigue et des problèmes cardiaques notamment. On reviendra sur les séquelles de la maladie.

Le 1 novembre 2020, le Dr Lucien Bodson, coordinateur du plan d'urgence hospitalier du CHU de Liège qui, à ce titre, est régulièrement interviewé par la presse belge et connaît très bien les symptômes de la Covid-19, était sur le point de prendre sa retraite quand il contracta également le virus. Essoufflé, il fut d'urgence prit en charge aux soins intensifs. Il put heureusement quitter le service mais resta sous monitoring pendant plusieurs semaines à l'hôpital. Aujourd'hui ses jours ne sont plus en danger mais il conservera probablement des séquelles respiratoires pendant un an ou deux. Il recommande à tout le monde de rester très prudent pour éviter de se retrouver dans la même situation que lui (cf. RTBF).

Cela ne s'invente pas, le 22 octobre 2020, le Dr Bodson expliqua dans un reportage de la RTBF les raisons pour lesquelles... un patient Covid est amené à être pris en charge dans une unité de soins intensifs.

On reviendra sur le taux de létalité du personnel de la santé.

Les enfants et adolescents

Le Covid-19 touche toute la population mais de manière inégale, y compris mais rarement les enfants et les bébés. Les enfants peuvent être contaminés par le virus mais il est rare qu'ils soient infectés et tombent malades (cf. G.W.K. Wong et al., 2020). Ce sont en général des porteurs asymptomatiques et donc des sujets potentiellement à risque pour la population saine. Toutefois, on ignore encore le rôle exact des enfants dans la transmission de la maladie.

Document iStock.

Selon un rapport de la mission conjointe Chine-OMS publié le 24 février 2020, seuls 2.4% des 75000 personnes contaminées en Chine concernaient des individus de moins de 18 ans. Seule une petite fraction d'entre eux avaient développé une forme grave (2.5%) ou critique (0.2%) de la maladie.

Selon un article publié dans la revue "Pediatrics" en mars 2020, 2143 enfants chinois furent contaminés dont 125 cas graves et 18 cas critiques. On déplore 1 décès.

Au 16 avril 2020, en Belgique, selon le SPF Santé en collaboration avec l'institut Sciensano, 42 enfants de moins de 14 ans avaient été contaminés dont 11 bébés ou enfants de moins de 4 ans. Cela représente ~0.001% des contaminés. 

Au mois d'octobre 2020 un enfant belge de 4 ans fut également hospitalisé et dut être pris en charge en soins intensifs. Son état s'améliore lentement (cf. Tweeter). Au Royaume-Uni un enfant de 5 ans est décédé du Covid.

Selon Santé Publique France, 129 enfants de moins de 15 ans ont été contaminés soit moins de 0.0004% des cas dont 29 enfants en réanimation soit moins de 1% des cas. La raison de cette différence reste un mystère et fait actuellement l'objet d'études.

Au total, selon un rapport de Santé Publique France publié en août 2020, moins de 5% des patients Covid signalés dans l'Union européenne concernaient des enfants et des adolescents (cf. Journal des femmes).

Les enfants et les adolescents restent des vecteurs de transmission de la maladie. Les jeunes, moins disciplinés que les adultes, plus sociables et fréquentant plus de monde sont à l'origine de plus de 50% des contaminations au Covid-19.

Selon l'infectiologue Anne-Claude Crémieux de l'Hôpital Saint-Louis à Paris, dans un lycée de l'Oise en France (qui était aussi le premier foyer infectieux touché en France), dans 11% des cas les lycéens ont contaminé des membres de leur famille mais qui produisirent heureusement des anticorps contre le virus (cf. LCI).

Toutefois, d'autres études dont une réalisée en Haute-Savoie montrent que la contagiosité des virus transmis par les enfants est beaucoup plus faible que chez les adultes. Ainsi un enfant contaminé âgé de 9 ans qui fréquenta trois écoles et un ski-club à Contamines-Montjoie, qui compte parmi les premiers "clusters" du Covid-19, n'a contaminé aucune personne parmi les 127 contacts qu'il établit jusqu'à ce que la station soit fermée (cf. K.Danis et al., 2020; AFP).

En conclusion, comme l'a encore confirmée la porte-parole de l'institut Sciensano le 26 mai 2020 sur RTL-TVI, les mesures de précautions très sévères appliquées aux enfants (confinement dans des espaces de quelques mètres carrés avec port du masque) sont excessives et sans utilité, en tout cas tant qu'ils jouent entre eux et n'ont pas de contacts avec des adultes.

Après plus d'un an de recul, selon trois études publiées en juillet 2021 (cf. J.L. Ward et al., 2021; C.Smith et al., 2021; R.Harwood et al., 2021), même si le risque de développer une maladie grave est extrêmement faible chez les enfants et les adolescents, les chercheurs concluent que le fait de contracter le virus augmente la probabilité de maladie grave et de décès chez les jeunes les plus vulnérables. En effet, les jeunes ayant des problèmes de santé préexistants (par exemple de l'obésité ou un problème cardiaque ou neurologique) courent le plus grand risque de décès, bien que ces risques restent globalement faibles (dans deux de ces études ~41% des enfants et des jeunes qui avaient un test Covid positif au moment du décès sont en fait décédés de la Covid-19).

Les bébés

Selon une étude publiée dans le "Journal of Pediatrics" le 12 juin 2020 par la pédiatre Leena B. Mithal, spécialiste des maladies infectieuses, et ses collègues de l'hôpital pour enfants Ann & Robert H. Lurie de l'Université Northwestern de Chicago, les nourrissons de moins de 90 jours qui ont été testés positifs au Covid-19 ont tendance à bien se porter, présentant peu ou pas d'atteinte respiratoire.

De manière générale, selon Mithal, "Bien qu'il existe des données limitées sur les nourrissons atteints de Covid-19 en provenance des États-Unis, nos résultats suggèrent que ces bébés souffrent principalement d'une maladie bénigne et ne sont pas plus à risque de développer une maladie grave comme initialement signalé en Chine. La plupart des nourrissons de notre étude avaient de la fièvre, ce qui suggère que pour les jeunes nourrissons fiévreux, le Covid-19 peut être la principale cause, en particulier dans une région où l'activité communautaire est répandue. Cependant, l'infection bactérienne chez les jeunes nourrissons fiévreux reste importante".

Les médecins-chercheurs ont suivi 18 nourrissons, aucun n'ayant d'antécédents médicaux importants. Sur la moitié de ces nourrissons hospitalisés, aucun n'avait besoin d'oxygène, d'assistance respiratoire ou de soins intensifs. Les indications d'admission étaient principalement l'observation clinique, la surveillance de la tolérance à l'alimentation et l'exclusion d'une infection bactérienne avec un traitement par antibiotiques intraveineux empiriques chez les nourrissons de moins de 60 jours. Six des neufs nourrissons admis à l'hôpital présentaient des symptômes gastro-intestinaux (mauvaise alimentation, vomissements et diarrhée). Des symptômes de toux et de congestion des voies respiratoires supérieures ont précédé l'apparition des symptômes gastro-intestinaux. Les jeunes nourrissons avaient également des charges virales particulièrement élevées dans leurs échantillons nasaux malgré une maladie bénigne.

Selon Mithal, "Il n'est pas clair si les jeunes nourrissons fiévreux avec un test positif pour le Covid-19 doivent être hospitalisés. La décision d'admettre à l'hôpital est basée sur l'âge, la nécessité d'un traitement préventif de l'infection bactérienne, l'évaluation clinique, la tolérance alimentaire et l'adéquation du suivi. Il pourrait être possible d'utiliser des tests rapides du Covid-19 pour déterminer la disposition des nourrissons cliniquement bien portants atteints de fièvre".

La Dr Mithal et ses collègues ont également observé une surreprésentation de l'origine ethnique Latinx (la version grammaticalement neutre de Latino/Latina) parmi les nourrissons suivis atteints du Covid-19 (78%). Au plus fort de la pandémie à Chicago, plus de 40% des cas concernaient des personnes d'origine latinx. Les chercheurs estiment que des facteurs comportementaux à risque et socio-économiques peuvent influencer cette proportion. De plus, les enfants symptomatiques furent d'office dirigés vers le service des urgences. Nous verrons plus bas que les Afro-Américains furent également plus touchés par le virus que la population Blanche pour les mêmes facteurs comportementaux et socio-économiques.

La transmission du Covid-19 durant la grossesse

Selon un rapport de l'ECDC publié le 8 avril 2020, quelques femmes enceintes ont été contaminées par le Covid-19. Les manifestations vont de cas asymptomatiques à des symptômes légers, parfois avec des symptômes atypiques comme la leucocytose et une prévalence plus élevée de lésions de consolidation sur les images de tomodensitométrie. Outre deux rapports antérieurs sur les femmes enceintes gravement malades, l'Agence de santé publique de Suède a rapporté que deux femmes enceintes avaient été admises aux soins intensifs, sans plus de détails. Deux décès maternels ont été signalés en Iran. Selon l'ECDC, à l'époque c'était les seuls cas connus et ils semblaient exceptionnels.

Illustration d'un foetus de 40 semaines dans l'utérus. Le placenta est à gauche. Document angelhell/iStock.

Globalement, il semble que la grossesse et l'accouchement n'aggravent pas la gravité et les conséquences de l'infection virale par le Covid-19 (cf. D.Liu et al., 2020). Toutefois, la transmission intra-utérine est possible et quelques rapports de transmission périnatale ont été publiés. 

Avec 2 années recul, ce qui ne représentait qu'une poignée de cas en avril 2020, s'est avéré bien plus important qu'on le pensait tout en restant marginal par rapport aux autres pathologies.

Une étude espagnole publiée le 1 avril 2020 portant sur 30 bébés nés de mères positives au Covid-19 (test RT-PCR) n'a montré aucune infection par le virus chez les nouveaux-nés malgré le fait que certains des nouveaux-nés avaient des complications périnatales. En revanche, le placenta de ces nouveau-nés était positif au Covid-19 (cf. C.A. Diaz et al., 2020).

Dans une autre étude publié dans la revue "Nature Communications" le 12 octobre 2020, des chercheurs de l'Université de Milan ont étudié l'impact du Covid-19 pendant la grossesse et détecté les traces du génome du virus dans un sang de cordon ombilical et dans deux placentas à terme, dans une muqueuse vaginale et dans un échantillon de lait. Des anticorps IgM et IgG anti-Covid-19 furent détectés dans un sang de cordon ombilical et dans un échantillon de lait. Enfin, dans les trois cas documentés de transmission verticale, l'infection par le Covid-19 s'est accompagnée d'une forte réponse inflammatoire.

Les chercheurs concluent : "Ces données appuient l'hypothèse que la transmission verticale in utero du SARS-CoV-2, bien que faible, est possible. Ces résultats pourraient aider à définir une prise en charge obstétricale appropriée des femmes enceintes COVID-19, ou des indications putatives pour le mode et le moment de l'accouchement".

Ces études relativement précoces dans le contexte de la pandémie confirment que malgré le rôle protecteur du placenta, le virus peut passer de la mère à l'embryon ou au foetus (on parle de foetus à partir de la 11e semaine de grossesse).

Bien que les cas soient très rares, en juillet 2020 sur plusieurs milliers de bébés nés de mères contaminées par le SARS-CoV-2, à peine 2% étaient positifs au virus. Parmi ces quelques dizaines de foetus contaminés in utero, certains cas furent médiatisés : un nouveau-né contaminé en Chine (cf. L.Dong et al., 2020; D.Kimberlin et al.), un nouveau-né contaminé au Royaume-Uni (cf. The Guardian), un nouveau-né contaminé au Pérou dont la mère est une porteuse asymptomatique du virus (cf. Canal N), un nouveau-né contaminé en Ossétie du Nord (Caucase russe); le bébé est né dans un hôpital central de Beslan où la moitié des femmes enceintes hospitalisées dans l'attente de l'accouchement avaient contracté le virus (cf. Le Nouvel Obs). Enfin, un bébé né en mars 2020 fut contaminé en France (cf. D. De Luca et al., 2020); 24 heures après sa naissance, le nouveau-né présenta des symptômes sévères, dont une rigidité des membres et des lésions du système nerveux cérébral. Les symptômes ont finalement disparu d’eux-mêmes, avant que les médecins ne se décident sur un traitement. Si c'est une bonne nouvelle et que le nombre de cas reste très faible, selon De Luca, "La mauvaise nouvelle, c'est que ça puisse se produire".

Risques de complications obstétricales pour les femmes enceintes contaminées par le SARS-CoV-2. Document PLOS Medicine (2021), adaptation du Parisien.

Dans une étude française publiée dans la revue "PLOS Medicine" le 30 novembre 2021, les chercheurs ont identifié une série de risques de complications obstétricales qu'ont présentées 874 femmes enceintes contaminées par le SARS-CoV-2. Le résumé est présenté dans le tableau affiché à droite.

Les chercheurs précisent que par rapport à la population féminine générale, chez les femmes enceintes, l'âge avancé, l'obésité, les grossesses multiples et les antécédents d'hypertension étaient 2 à 3 fois plus fréquents chez les femmes contaminées par le SARS-CoV-2. Le tabagisme actif et la primiparité (1ere grossesse) étaient en revanche moins fréquemment liés au diagnostic de Covid-19.

Avec plus d'un an et demi de recul sur la pandémie et en suivant un beaucoup plus grand nombre de femmes enceintes, dans une méta-analyse écossaise publiée dans la revue "Nature Médecine" le 13 janvier 2022, l'obstétricienne Sarah J. Stock de l'Institut Usher de l'Université d'Édimbourg et ses collègues confirment non seulement que le SARS-CoV-2 peut contaminer les femmes enceintes mais également mettre en danger leur bébé.

Les chercheurs ont suivi pendant 11 mois, entre le 8 décembre 2020 et le 31 octobre 2021, une cohorte de 87000 femmes comprenant 18457 femmes enceintes vaccinées atteintes du Covid-19. A cette époque, l'Ecosse avait commencé sa compagne de vaccination et subissait les vagues épidémiques des variants Alpha (B.1.1.7) puis Delta (B.1.617.2), ce dernier augmentant les cas de contamination d'un facteur 4 à 6. Malgré ce risque accru, seuls 32% des femmes enceintes étaient vaccinées, une proportion plus faible que dans la population féminine générale âgée de 18 à 44 ans.

Les chercheurs ont ensuite combiné ces résultats à ceux de l'étude "COVID-19 in Pregnancy in Scotland" (COPS) du projet EAVE II. Ils disposaient ainsi de données cliniques de 145424 femmes enceintes suivies médicalement.

En résumé, l'étude montre que 28 jours ou moins avant leur date d'accouchement, les naissances prématurées, les bébés mort-nés et les morts périnatales étaient plus fréquentes chez les femmes contaminées par le Covid-19. Il y avait près de 4 fois plus de morts périnatales (cours de grossesse, à la naissance, ou dans les heures ou les jours qui suivent l'accouchement) chez les bébés nés dans les 28 jours après la contamination de la mère; il avait 23 décès pour 1000 naissances alors que la proportion était de 6 pour 1000 dans la population générale.

De plus, 17% des bébés nés dans les 28 jours après la contamination de leur mère par le Covid-19 sont nés prématurément - plus de 3 semaines avant leur date de terme, alors que ce taux était de 8% dans la population générale.

Stock et ses collègues ne comprennent pas exactement quels mécanismes lient le SARS-CoV-2 aux bébés mort-nés et aux décès chez les nourrissons. Mais ils constatent que lorsque les mères tombent malades, leurs enfants sont directement affectés. De même, le virus s'attaque parfois au placenta des femmes enceintes. Elles ne sont pas malades à proprement parler mais cela met en danger leur bébé. Dans de telles conditions, les médecins conseillent de faire naître le bébé prématurément pour sauver la mère et si possible le bébé.

En résumé, le meilleur conseil que l'on puisse donner aux femmes enceintes est d'éviter d'être contaminée - surtout les premiers mois de leur grossesse - en respectant les mesures de protections comme le lavage fréquent des mains, le port du masque dans les espace clos publics et la distanciation sociale.

Vaccination des femmes enceintes

Concernant la vaccination contre le Covid-19, comme tous les vaccins, les professionnels de la santé recommandent que les femmes enceintes se fassent vacciner. Cela fait partie des soins prénataux sûres et systématiques. Cependant, il est recommandé qu'elles en parlent avec leur médecin généraliste ou gynécologue pour savoir si il y aurait des inconvénients.

En décembre 2020, plus de 30000 femmes enceintes avaient reçu le vaccin de Pfizer/BioNTech ou de Moderna/NIH aux États-Unis et jusqu'à présent, le CDC n'a rapporté aucun problème de sécurité.

Document CDC.

Comme le précisa le CDC américain le 18 mars 2021, "Se faire vacciner est un choix personnel. Tous les vaccins contre le Covid-19 actuellement autorisés peuvent être proposés aux personnes enceintes ou qui allaitent".

Le 29 septembre 2021, le CDC américain publia un avis sanitaire résumé dans l'affiche présentée à gauche. Par cette communication sur Internet et les réseaux sociaux (cf. Facebook) afin de toucher le plus de jeunes femmes possible, le CDC souhaite augmenter le taux de vaccination contre le Covid-19 chez les femmes enceintes ou qui projètent de le devenir afin de prévenir une forme grave de la maladie pouvant conduire à des problèmes périnataux ou au décès. L'avis recommande fortement la vaccination contre le Covid-19 avant ou pendant la grossesse en raison des avantages qu'elle procure autant pour la mère que pour le foetus ou le nourrisson, des bienfaits qui l'emportent largement sur les risques. En complément, le CDC demanda aux services de santé et aux cliniciens d'informer les femmes enceintes sur les bienfaits de la vaccination et l'innocuité des vaccins approuvés.

Dans son avis, le CDC précise que "Les données du COVID-19-Associated Hospitalization Surveillance Network (COVID-NET) de 2021 indiquent qu'environ 97% des femmes enceintes hospitalisées (soit pour une maladie, soit pour le travail et l'accouchement) pour une contamination confirmée par le SARS-CoV-2 n'étaient pas vaccinées".

Notons que si une future maman contracte la Covid-19, elle peut se faire vacciner trois mois plus tard. Cela ne remet pas en cause l'allaitement. Pour rappel, le lait maternel transmet les anticorps maternels mais jamais les virus.

Pour plus d'informations et les dernières actualités sur le sujet, consultez le site américain "Obstetrics & Gynecology" qui propose une "FAQ du vaccin Covid-19 durant la grossesse et l'allaitement".

Les populations défavorisées plus à risque

La pauvreté et la promiscuité sont également des facteurs de risque, un phénomène qui s'est surtout manifesté aux Etats-Unis où la communauté Noire qui se regroupe souvent dans les villes (il y a par exemple 70% de Noirs à Chicago) et vit dans de petits logements parfois insalubres est beaucoup plus touchée par le virus que la communauté Blanche qui peut plus facilement s'isoler et veiller sur son hygiène (cf. CNN, The Guardian).

Une étude a montré que les Afro-Américains et toutes les personnes de couleurs souffrent de maladies chroniques, telles que l'obésité, les maladies cardiaques et le diabète, à des niveaux plus élevés que la population moyenne. Paradoxalement, beaucoup de ces maladies chroniques sont corrélées à une carence en vitamine D, ce qui semble également être l'une des raisons pour lesquelles les populations Noires et Hispaniques présentent un taux de mortalité disproportionnellement plus élevé au cours de la pandémie de Covid-19 que les autres populations.

Selon Ernesto Sigmon, CEO de l'entreprise Black Edged qui fabrique des compléments alimentaires et notamment de la vitamine D spécialement pour la population Noire, "la carence en vitamine D peut conduire à un système immunitaire affaibli, ce qui rend les gens plus sensibles à diverses maladies comme les infections respiratoires et même quelque chose d'aussi sinistre que le Covid-19. La carence en vitamine D est une épidémie silencieuse. Mais nous savons que 75% de tous les Américains sont déficients en vitamine D, et ce nombre atteint 90% dans la communauté noire. On dit que lorsque l'Amérique attrape un rhume, les Noirs américains contractent une pneumonie. Nous sommes d'accord". Notons qu'une étude suggère que la prise d'un supplément de vitamine D peut réduire le risque de grippe, de rhume et peut-être d'infection au Covid-19 et de décès (cf. W.B. Grant et al., 2020).

Selon une autre étude réalisée à Anvers en juillet 2020 dont c'est fait écho RTV-TVI le 10 août 2020, on observe la même tendance dans les villes où se concentrent des populations pauvres ou défavorisées : selon les chercheurs, on y trouve 2.6 fois plus de contaminés que dans la moyenne de la population. L'une des explications données par la Dr Frédérique Jacobs du Centre de Crise et responsable du département des Maladies Infectieuses à l'Hôpital Erasme, est que dans ces communes les familles sont plus nombreuses et vivent dans de petits logements sans jardin ou terrasse. Etant donné la promiscuité, par temps chaud ces personnes sortent plus souvent que les personnes vivant dans une maison à la campagne. Se regroupant plus souvent, elles sont donc régulièrement en contact avec des porteurs potentiels du virus. De plus, comme on l'a constaté à Anvers, tous les piétons ne portent pas de masque de protection, augmentant le risque de contamination.

On reviendra en détails sur le taux de létalité et la distribution des décès dans la population.

Enfin, dans une étude publiée sur "medRxiv" (non validée) le 23 septembre 2021, des chercheurs japonais ont étudié les facteurs de risque de convalescents de la Covid-19 présentant des séquelles durant plusieurs mois, les Covid longs. L'enquête transversale fut réalisée par questionnaire auprès de 457 patients convalescents traités au National Center for Global Health and Medicine de Tokyo. Dans leurs conclusions, les chercheurs constatent que "les femmes, le jeune âge et un faible indice de masse corporelle étaient des facteurs de risque de développement de symptômes multiples, et que même les cas bénins de Covid-19 souffraient de symptômes résiduels à long terme".

Mais la valeur de ce genre d'étude doit être relativisée. En effet, c'est le patient qui remplit le questionnaire. Il peut donc le compléter comme il veut, même mentir ou interpréter lui-même ses symptômes puisqu'il n'y a aucun contrôle des données. Cela ne remplace jamais une étude fondée sur un examen médical. Ces résultats n'ont donc pas de valeur clinique.

Pour rappel, entre 30 et 80% des convalescents de la Covid-19 présentent des séquelles temporaires. On y reviendra.

Le rôle des gènes

Effet du groupe sérologique

Les antigènes associés aux groupes sanguins. Document adapté de Joshua Abbas/123RF.

Selon une étude réalisée en Chine, les personnes du groupe sanguin A (cf. le système circulatoire) présenteraient un risque plus élevé de contracter la Covid-19 que les personnes du groupe sanguin O (cf. X.Wang et al., 2020). Ainsi sur 1775 patients examinés à Wuhan et comparés à la population normale, 38% (contre 32% dans la population normale) sont du groupe A, 26% (contre 25%) du groupe B, 10% (contre 9%) du groupe AB et 26% (contre 34%) du groupe O. Depuis, d'autres études ont confirmé cette différence de sensibilité (voir plus bas).

A priori, ce résultat semble logique sachant que les personnes du groupe A par exemple n'ont pas d'anticorps anti-A alors que les donneurs universels O portent les deux anticorps anti-A et anti-B. Or selon les auteurs, les anticorps anti-A pourraient interférer avec la liaison moléculaire du virus sur les cellules et entraver le processus infectieux comme on l'a déjà observé en 2008 dans une modélisation de la transmission du SARS.

Ce résultat ne surprend pas les virologues. On sait par exemple que le norovirus de Norwalk qui à l'origine de gastro-entérites, affecte plus facilement les personnes du groupe O, tandis que l'hépatite B affecte préférentiellement les personnes du groupe A. Plus intéressant, le SARS a contaminé moins de personnes du groupe O (cf. Y.Cheng, 2005). Mais cela ne veut pas dire que les groupes O seraient épargnés ni même immunisés.

Dans une étude publiée dans la revue "PLOS Genetics" le 3 mars 2022, une équipe européenne de chercheurs a étudié le lien entre l'expression de plus de 3000 protéines et la probabilité de développer une Covid sévère.

Les chercheurs ont étudié les données de 5305 analyses génétiques réalisées sur des protéines sanguines à la recherche d'associations génomiques (Genome-Wide Association Studies ou GWAS). Ils ont découvert une corrélation entre certains allèles (des gènes variables qui passent au hasard de génération en génération) et le niveau d'expression de ces protéines.

Regroupements de protéines associées de manière statistiquement significative par leurs processus biologiques dans la protection contre la Covid ou l'aggravation de la maladie. Document V.Millischer et al. (2022).

Les chercheurs ont ensuite analysé la présence de ces allèles chez des patients Covid hospitalisés, des patients nécessitant une assistance respiratoire ou des décédés de la Covid à partir des séquences disponibles dans le Covid-19 Host Genetics Initiative (une base contenant ~10000 séquences génétiques de patients Covid). Ils ont découvert que certaines protéines présentes dans le sang étaient protectrices contre la Covid, alors que d'autres, dont celles augmentant l'expression de la protéine transférase du système ABO, augmentaient le risque d'une Covid sévère. Autrement dit, le groupe O protège contre la Covid, mais pas forcément contre le Covid long ! Il existe donc un lien entre le niveau d'expression de la protéine responsable des groupes sanguins (ABO) et la probabilité de développer une forme grave de la maladie. Un résumé de leurs résultats est présenté à gauche.

Si l'implication des groupes sanguins dans le Covid semble de plus en plus claire, ce n'est pas pour autant qu'on peut commencer à développer un traitement à partir de ces connaissances. Selon Vincent Millischer du Département de psychiatrie et de psychothérapie de l'Université médicale de Vienne en Autriche et auteur principal cette étude, "C'est un pas de plus vers un lien de cause à effet, mais ce sont des études génétiques, assez loin du patient; pour vraiment comprendre le mécanisme par lequel ces groupes sanguins peuvent jouer un rôle dans le Covid, il faudra réaliser des études moléculaires et cellulaires".

Dans une autre étude publiée sur "medRxiv" (non validée) le 12 mars 2022, des chercheurs espagnols ont étudié l'implication des groupes sérologiques chez 121 patients Covid ayant eu des formes bénignes de la maladie, dont 36 ont développé un Covid long. Dans cette cohorte, les patients du groupe O présentaient une probabilité 4 fois plus élevée d'avoir un Covid long ! Les chercheurs ne savent pas encore quel pourrait être le mécanisme derrière cette plus grande susceptibilité.

Si les patients du groupe A semblent plus à risque face au Covid-19, peut-on en déduire que les gènes rendraient certaines personnes plus vulnérables aux formes sévères de la Covid-19 ? Autrement dit, pourquoi certaines personnes infectées par le SARS-CoV-2 souffrent de symptômes bénins tandis que d'autres tombent gravement malades ?

C'est à cette question qu'une équipe de 133 chercheurs européens a tenté de répondre dans une étude qui pour la première fois établit un lien statistique fort entre les variations génétiques et la pneumonie virale causée par le Covid-19 (cf. A.Franke et al., 2020).

Selon les chercheurs, le fait qu'un patient soit du groupe A augmente de 50% la probabilité qu'il ait besoin d'oxygène ou d'un respirateur artificiel (ventilateur). L'étude montre aussi que le virus s'attache à l'ACE2 cellulaire mais les variantes génétiques de l'ACE2 ne semblent pas influencer le risque de développer la forme sévère de la maladie.

Microphotographie prise au microscope électronique à transmission (TEM) de virions de Covid-19 isolés d'un patient aux Etats-Unis. Document CDC.

Ces résultats suggèrent que des facteurs encore en grande partie inexplorés peuvent jouer un rôle important dans le développement de pathologies potentiellement mortelles.

Les chercheurs ont déjà déterminé que des facteurs comme l'âge et la comorbidité exposent les patients à un risque accru de développer une forme sévère de la maladie. Mais les généticiens aimeraient qu'un test ADN puisse les aider à identifier les patients qui auront besoin d'un traitement agressif. De plus, s'ils pouvaient déterminer la raison pour laquelle certains gènes augmentent les risques de maladie grave, cela pourrait également conduire à de nouvelles cibles pour la fabrication de médicaments.

Dans ce but, les généticiens ont cherché des indices dans l'ADN humain. Ils ont prélevé des échantillons de sang sur 1610 patients qui eurent besoin d'un apport en oxygène ou qui furent placés sous ventilateur. Ils ont ensuite extrait l'ADN des échantillons et l'ont analysé à l'aide d'une technique rapide appelée génotypage.

Les chercheurs n'ont pas séquencé les 3 milliards de bases nucléiques de chaque patient. Au lieu de cela, ils ont étudié 9 millions de bases. Puis, ils ont réalisé la même analyse sur 2205 donneurs de sang non contaminés par le virus.

Ensuite, les scientifiques ont cherché des endroits dans le génome, appelés loci, où un nombre inhabituellement élevé de patients gravement malades partageaient les mêmes variantes, par rapport à ceux qui n'étaient pas malades. Ils ont découvert deux loci associés à un risque accru d'insuffisance respiratoire chez les patients Covid. L'un de ces loci comprend le gène qui détermine le groupe sanguin. Ce gène contrôle la production d'une protéine qui fixe des molécules à la surface des cellules sanguines. Ceci confirme l'étude précitée des chercheurs chinois.

Mais pourquoi le groupe sanguin affecte-t-il la maladie ? Bien que les conclusions du Dr Franke et ses collègues soient confortées par le soutien de l'étude chinoise, on ne peut que spéculer sur la façon dont les groupes sanguins pourraient affecter la maladie. Selon Franke, "Cela me hante, très honnêtement".

Les chercheurs ont également constaté que le locus où se trouve le gène du groupe sanguin contient également un segment d'ADN qui agit comme un interrupteur ON/OFF pour un gène exprimant une protéine qui déclenche de fortes réponses immunitaires.

Nous verrons à propos des pathologies, que la Covid-19 peut déclencher une réaction excessive du système immunitaire chez certaines personnes, entraînant une inflammation massive et des lésions pulmonaires (cf. l'orage de cytokines). Selon les chercheurs, il est théoriquement possible que des variations génétiques influencent cette réponse.

Un deuxième locus, situé sur le chromosome 3, montre un lien encore plus fort avec le Covid-19. Mais ce locus abrite six gènes et il n'est pas encore possible de dire lequel d'entre eux influence le cycle du virus. Nous verrons que plusieurs loci du chromosome 3 furent hérités des hommes de Néandertal.

Comme nous l'expliquerons, le virus reste aussi dangereux pour toute personne, jeune ou plus âgée, souffrant d'une maladie chronique. Rappelons enfin que les facteurs de comorbidité augmentent avec l'âge.

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